Taalbeoordeling bij patiënten in een "vegetatieve toestand": de sleutel tot diagnostische fouten?

"Paul" kreeg een hartaanval en zijn hersenen kregen te lang geen zuurstof. Na verschillende reanimaties en een week in coma opende hij eindelijk zijn ogen weer... maar lijkt niet altijd aanwezig. Doktoren zeggen dat hij nog steeds bewusteloos is, in een "niet-reagerende wakkere toestand" (vegetatieve toestand) - hij houdt zijn ogen open, maar beweegt zijn arm niet en schudt zijn hand niet wanneer daarom wordt gevraagd. Deze moeilijke reeks hebben veel gezinnen meegemaakt. Met steeds dezelfde knagende vraag: komt de patiënt weer bij bewustzijn?

In de afgelopen decennia is de intensive care-geneeskunde bijzonder effectief geworden, in die mate dat veel mensen die een ernstig hersenletsel hebben opgelopen, "weer tot leven kunnen komen". Sommigen zullen echter nooit hun oorspronkelijke bewustzijnsstaat herstellen: ze zullen in een zogenaamde veranderde staat blijven, gekenmerkt door een verslechtering van hun verbinding met hun omgeving, maar ook met zichzelf (hun percepties, emoties, enz.). ). Want van de "inerte" toestand tot volledig ontwaken is er een breed scala aan verschillende staten van bewustzijn, vaak slecht bekend bij het grote publiek, maar waaraan de neurowetenschap werkt om deze beter te definiëren.

Dus na een episode van eigenlijke coma (waarbij de ogen gesloten blijven) die tussen een uur en vier weken duurt, volgen normaal gesproken verschillende stadia van herstel en tussenliggende staten van bewustzijn tot "opkomst" ... maar die kunnen duren en kronieken worden:

• Niet-reagerende waaktoestand (voorheen genaamd vegetatieve toestand en hernoemd in 2010 om de symptomen beter te beschrijven): de patiënt opent zijn ogen maar vertoont geen teken van bewustzijn;
• Staat van minimaal "minus" bewustzijn: terugkeer van tekenen van bewustzijn zoals georiënteerd gedrag, visuele achtervolging/fixatie of lokalisatie van pijnlijke prikkels;
• Staat van minimaal "plus" -bewustzijn: terugkeer van taalkundige tekenen van bewustzijn (reactie op verbale opdracht, verbalisatie van woorden, pogingen tot communicatie);
• Ontstaan: zodra de patiënt in staat is om te communiceren door middel van een ja/nee-code of om alledaagse voorwerpen adequaat te gebruiken, wordt hij geacht uit de staat van minimaal bewustzijn te zijn gekomen.

Diagnose van de bewustzijnstoestand na hersenbeschadiging: coma, niet-reagerende waaktoestand (vegetatieve toestand), toestand van minimaal bewustzijn minus, toestand van minimaal bewustzijn plus en opkomst.
Wislowska et al. (2017). Nacht- en dagvariaties van slaap bij patiënten met bewustzijnsstoornissen, verstrekt door de auteur

Het is ook van cruciaal belang om deze staten van veranderd bewustzijn te kunnen onderscheiden van een syndroom van opsluiting of "opgesloten". Dit syndroom is ook het gevolg van een ernstige laesie in de hersenen, maar gelokaliseerd ter hoogte van de hersenstam. Dit resulteert in verlamming van de ledematen, het hoofd en het gezicht, terwijl het bewustzijn en de cognitie behouden kunnen blijven. Communiceren gaat dan meestal gepaard met oogbewegingen.

Hoe staten van veranderd bewustzijn te beoordelen?

Deze veranderde bewustzijnstoestanden blijven moeilijk te diagnosticeren, met name omdat er nog geen volledig onderkend verband bestaat tussen de processen die plaatsvinden in de neurale circuits en de bewustzijnstoestand. Cerebrale beeldvorming maakt daarom (nog) geen optimale diagnose van niet-reagerende opwinding of minimale bewustzijnstoestand mogelijk.

De momenteel meest erkende methode is de evaluatie aan het bed van patiënten dankzij een gestandaardiseerde en gevalideerde schaal.

De schaal Glasgow Coma Scale is de bekendste en de meest bestudeerde voor zijn prognostische waarde. Het maakt echter geen diagnose van een bewustzijnsstaat mogelijk, omdat het niet de meest voorkomende tekenen van de minimale bewustzijnsstaat beoordeelt (in het bijzonder visuele fixatie/achtervolging).

Het gaat echter om deComa herstelschaal of vanVereenvoudigde schaal van bewustzijnsstoornissen (Vereenvoudigde evaluatie van bewustzijnsstoornissen), die het mogelijk maken om auditieve, visuele, motorische en taalkundige tekenen van bewustzijn te identificeren. Zonder dit zou een diagnose op basis van eenvoudige klinische observatie ongeveer aanwezig zijn 40% fouten.

Maar om als betrouwbaar te worden beschouwd, moeten deze beoordelingen worden herhaald. Het wordt aanbevolen om ze ca. vijf keer in vrij korte tijd (bijvoorbeeld twee weken). Het risico op diagnostische fouten zou dalen van 36% na een enkele evaluatie tot 5% na de vijfde.

Deze moeilijkheid bij het stellen van een juiste diagnose op basis van gedragsbeoordelingen houdt deels verband met het fluctuerende niveau van opwinding van patiënten. Bovendien vertonen ze vaak stoornissen die verband houden met die van het bewustzijn. De omvang van hun laesies kan bijvoorbeeld duiden op de aanwezigheid van visuele stoornissen die de beoordeling van visuele fixaties/achtervolgingen verstoren. In het geval van "palpebrale ptosis" (onvermogen om de oogleden op te heffen), moet de arts deze visuele beoordeling uitvoeren door zelf de ogen van de patiënt te openen, met het risico dat hij hem anders ten onrechte als niet-reagerend beschouwt.

Een nieuwe taalbenadering

“Paul”, om ons oorspronkelijke karakter te gebruiken, begrijpt hij zijn familieleden als ze met hem praten? Dit is waarschijnlijk een van de eerste vragen die aan het verplegend personeel worden gesteld door de familie van een patiënt die uit coma ontwaakt. En terecht: het vermogen om taal te begrijpen en begrepen te worden is een essentieel onderdeel van de kwaliteit van leven van de patiënt. Het stelt hem niet alleen in staat om verbinding te maken met zijn omgeving (met zijn dierbaren), maar ook om zijn behoeften en verlangens te uiten.

De beoordeling van taalvaardigheid door logopedisten is dus een belangrijke stap in het tot stand brengen van communicatie met de patiënt, waarop zorgprofessionals kunnen vertrouwen om de best mogelijke ondersteuning te bieden.

De bewustzijnstoestand van "Paul" zou echter kunnen worden onderschat als hij de verbale taal niet meer begrijpt, als de taalgebieden van zijn hersenen teveel beschadigd zijn door de afwezigheid van zuurstof. Hoewel hij bij bewustzijn is, reageert hij mogelijk niet op commando's, simpelweg omdat hij ze niet begrijpt... Hoe kunnen we dan vaststellen of deze patiënten taal- en/of bewustzijnsstoornissen hebben?

Ce afasie probleem (taalstoornis na hersenletsel) bij de diagnose bewustzijn is enkele jaren geleden aan het licht gekomen. Deze studie toonde vervolgens aan dat ongeveer 25% van de afasische maar volledig bewuste patiënten (na een beroerte) kon worden gediagnosticeerd als zijnde in een minimaal bewuste toestand met behulp van deComa herstelschaal : het werkelijke bewustzijnsniveau kan daarom ernstig worden onderschat als de linguïstische hersengebieden worden aangetast door laesies.

Al deze gegevens onderstrepen het belang van het verbeteren van de taalbeoordeling van patiënten die ontwaken uit een coma.

Maar hoe de taalvaardigheid van deze patiënten te beoordelen, ondanks hun visuele, auditieve en motorische stoornissen? Lopend onderzoek probeert deze vraag te beantwoorden.

Help verkeerde diagnoses te beperken

Ons recente systematische overzicht van de literatuur vermeldt voornamelijk het gebruik van methoden voor elektro-encefalografie (EEG) of magnetische resonantiebeeldvorming (MRI), die het mogelijk maken meet de activiteit van hersengebieden die meestal verband houden met taal. Deze twee technieken zijn complementair, want als MRI het mogelijk maakt om de door een taak geactiveerde hersengebieden beter te identificeren, blijft het duurder en moeilijker op te zetten dan EEG.

Of het nu met de ene of de andere van deze technieken is, er kunnen twee soorten taken worden uitgevoerd:

• Aan de ene kant houden passieve luistertaken in dat patiënten verschillende soorten woorden of zinnen horen. We kijken bijvoorbeeld naar het verschil in hersenactiviteit naargelang de patiënt lawaai of verbale taal hoort. In de onderzoeken die in ons overzicht worden gerapporteerd, vertoont ongeveer 33% van de patiënten waarvan wordt aangenomen dat ze wakker zijn en niet reageren, dergelijke tekenen van taalbegrip.

Passieve taken vs. actief om taalbegrip te identificeren bij patiënten die wakker worden uit coma. De eerste zijn gebaseerd op EEG en MRI en maken het mogelijk om hersenactiviteit te beoordelen als reactie op verschillende taalprikkels; de tweede meet het vermogen om te reageren op verbale commando's, hetzij gedragsmatig of via EEG en MRI.
Charlene Aubinet, auteur verstrekt

• Aan de andere kant zijn er meer actieve taken, waarbij de patiënt wordt gevraagd te reageren op een mondeling commando. Wanneer ze gebaseerd zijn op EEG en MRI, maken deze taken over het algemeen gebruik van zogenaamde motorische beelden, die de patiënt ertoe aanzetten zich voor te stellen dat hij een bepaalde activiteit uitvoert. De patiënt hoort bijvoorbeeld het commando 'stel je voor dat je door je huis loopt' of 'stel je voor dat je tennist'. Mentaal visualiseren van deze acties zou normaal gesproken verschillende hersengebieden moeten activeren: als de patiënt dit type activering vertoont, kan worden afgeleid dat hij heeft gereageerd op het gehoorde commando. Ongeveer 20% van de patiënten die als wakker worden beschouwd en niet reageren, slagen erin deze taken uit te voeren.

Le bewustzijnsniveau van deze patiënten zou daarom verkeerd worden gediagnosticeerd. Omdat ze reageren op commando's, bevinden ze zich eigenlijk in een minimaal bewuste staat – in dit geval ook wel een minimaal bewuste staat* genoemd.

Een derde en een vijfde van de wakkere niet-reagerende (ENR) patiënten reageren op respectievelijk passieve en actieve taken. Hoe meer hun bewustzijnsniveau toeneemt, door de minimaal bewuste toestand (MCS) en tot de opkomst van de minimaal bewuste toestand (MCES), hoe meer resterende taalvaardigheden worden waargenomen bij patiënten.
Charlene Aubinet, auteur verstrekt

De gevolgen van een verkeerde diagnose

Deze diagnostische fouten kunnen een aanzienlijke invloed hebben op de prognose en het beheer van de patiënt.

Twee concrete voorbeelden: het verplegend personeel zal zijn meer aandacht voor de pijnbehandeling van een patiënt in een staat van minimaal bewustzijn vergeleken met een niet-reagerende patiënt, waarvan wordt aangenomen dat hij een veranderde pijnperceptie heeft. Belangrijker is dat beslissingen over het levenseinde vaker aan de orde komen bij a niet-reagerende wakkere patiënt.

Het lijkt daarom cruciaal om de evaluatie van taal te verbeteren om beter in te kunnen spelen op de werkelijke bewustzijnstoestand van deze patiënten die een coma hebben overleefd.

Hoewel neuroimaging-onderzoeken essentiële informatie kunnen opleveren voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg, hebben ze niet altijd toegang tot EEG- en MRI-technieken. Daarom worden nieuwe inspanningen geleverd om taaltesten voor het ontwaken uit coma te ontwikkelen.

Met name de BERA-tool (korte evaluatie van receptieve afasie) is wordt momenteel gevalideerd. Het bestaat uit het presenteren van paren beelden aan de patiënt, die moet staren naar het beeld dat overeenkomt met het woord of de zin die hij hoort. Dankzij deze test, die binnenkort ook zal worden aangepast met een eye-tracking-apparaat (objectieve meting van oogbewegingen), hopen we een nieuwe tool te bieden die gemakkelijk toegankelijk en goedkoop is voor alle clinici die wakker worden uit een coma.

Er zijn dus nog veel vorderingen te verwachten op dit gebied van klinisch onderzoek. De methoden van evaluatie (maar ook van revalidatie) zullen parallel moeten evolueren met die van de geneeskunde op de intensive care, om patiënten, zoals “Paul”, te helpen opnieuw te kunnen communiceren.

Voor gezondheidswerkers die meer willen weten, hier is de link om toegang te krijgen tot het materiaal van onze nieuwe diagnostische weegschalen.

Charlene Aubinet, FNRS-onderzoeker, neuropsycholoog en logopedist, Université de Liège et Olivia Gosseries, mededirecteur van de Coma Science Group, FNRS-gekwalificeerd onderzoeker, neuropsycholoog, Université de Liège

Dit artikel is opnieuw gepubliceerd vanaf The Conversation onder Creative Commons-licentie. Lees deorigineel artikel.