Gezondheidssysteem: uit de "eindeloze crisis" komen is niet alleen een kwestie van middelen

Op vrijdag 6 januari presenteerde de president van de republiek Emmanuel Macron tijdens zijn groeten aan gezondheidsactoren verschillende manieren om te proberen het Franse systeem uit "deze dag van eindeloze crisis" te halen. Extra middelen, zoalsversnelde aanwerving van medische assistenten om tegen 10 000 creaties te realiseren (tegenover 2024 momenteel), worden dus toegevoegd aan de reeds geregistreerde tijdens de eerste vijfjarige looptijd: 4 miljard euro per jaar voor de verhoging van de vergoedingen van zorgverleners en 000 miljard euro voor investeringen in ziekenhuizen.

Naast deze bijkomende financiële middelen zijn er personele en organisatorische middelen vrijgemaakt: het einde van de numerus fixus voor geneeskundestudenten sinds de start van schooljaar 2021 in afwachting van de reorganisatie van het werk in het ziekenhuis aangekondigd op 6 januari.

Op de ochtend van de aankondigingen van de president van de republiek riep de econoom Thomas Piketty op tot een drastische verhoging van de middelen voor gezondheid. Hij riep daarom France Inter op besteden tot 30% van het bbp aan gezondheid door de extra uitgaven te financieren via belastingverhogingen, waardoor hij heffingen tot 70% van het bbp in overweging nam!

Een simpele geldkwestie?

In 2021, Frankrijk wijdde 12,3% van zijn BBP aan gezondheidsuitgaven, wat ongeveer hetzelfde is als in Duitsland waar het aandeel 12,8% bedraagt ​​(9,5% in Italië, 11,9% in het Verenigd Koninkrijk en 17,8% in de Verenigde Staten). Het gebrek aan middelen is dus niet “flankerend”. Als Frankrijk en Duitsland echter hetzelfde deel van hun middelen aan gezondheid besteden, kan het gebruik van deze middelen heel verschillend zijn: door op deze manier te controleren op het niveau van de middelen, kunnen we vervolgens, door Frankrijk met Duitsland te vergelijken, de organisatorische veranderingen die het mogelijk maken om het beter te doen.

met bijna 8 bedden per 1 inwoners in Duitsland in 2020 is de kans op ziekenhuiszorg groter dan in een land waar er slechts 5,7 bedden per 1 inwoners zijn, zoals Frankrijk (er zijn 000 bedden per 3,2 inwoners in Italië, 1, 000 in het VK en 2,3 in de ONS). Daarnaast investeert Duitsland meer in de “kwaliteit” van de zorg. Het land heeft meer artsen (4,5 per 1 inwoners vergeleken met 000 in Frankrijk), maar ook meer medisch personeel (12,1 verpleegkundigen tegenover 11,3 per 1 inwoners). Deze kloof in menselijk kapitaal is sinds 2000 groter geworden, in het nadeel van Frankrijk.

Bovendien worden Duitse artsen en verpleegsters beter betaald dan hun Franse tegenhangers. Een Duitse huisarts verdient rond 4,4 keer het gemiddelde Duitse salaris, terwijl zijn Franse tegenhanger slechts 3 keer het gemiddelde Franse salaris verdient. Duitse verpleegster wint 1,1 keer het gemiddelde Duitse salaris terwijl deze factor in Frankrijk slechts 0,9 is.

Voor de patiënt kan de toegang tot en de kwaliteit van de zorg aan de overkant van de Rijn alleen maar beter zijn: elke Duitser raadpleegt meer een arts dan een Fransman, hij profiteert van meer röntgenfoto's, scanners, langer verblijf ziekenhuis en meer medische innovaties.

Organisatorische inefficiënties kunnen dan verklaren waarom er voor dezelfde gezondheidsuitgaven in Frankrijk minder bedden zijn, minder verplegend personeel lagere salarissen ontvangt en minder medische innovaties. We gaan er drie identificeren, op het gebied van Apotheek, ziekenhuis en medisch onderzoek.

De apotheker kan weer mantelzorger worden

Er zijn meer apothekers in Frankrijk dan in Duitsland (1,03 versus 0,67 per 1 inwoners) en deze gezondheidswerkers hebben hoge salarissen zonder enige behandeling te doen. Dit sterke "Franse verkoopteam" in medicijnen zorgde ervoor dat het Franse aandeel van de gezondheidsuitgaven voor farmaceutische producten hoger was dan dat van Duitsland: vóór 2014 was het piekte op 18% van de gezondheidsuitgaven in Frankrijk, terwijl het in Duitsland nooit meer dan 15% is geweest.

[Bijna 80 lezers vertrouwen op de nieuwsbrief van The Conversation om de belangrijkste problemen van de wereld beter te begrijpen. Schrijf je vandaag nog in]

Om het hoofd te bieden aan een aanbod waarbij niet alle patiënten in contact kunnen komen met gezondheidspersoneel, zouden apothekers eenvoudige voorschrijftaken kunnen uitvoeren en zo huisartsen kunnen ontlasten. Door deze herverdeling van taken kunnen generalisten zich richten op zaken die specifieke expertise vereisen. Dit zou dan deels rechtvaardigen de verhoging van de vergoedingen die ze vragen. Apothekers zouden dus bijdragen aan de productie van zorg.

Focus Franse ziekenhuizen opnieuw

Als we ons concentreren op het ziekenhuis, dat vandaag in de schijnwerpers staat, besteedt Frankrijk er meer middelen aan dan Duitsland, met 4,6% van het bbp tegen 3,6% (tweede in Europa na het Verenigd Koninkrijk). Maar wat Frankrijk kenmerkt, is het zeer grote aantal ziekenhuizen: dat zijn er 4,42 ziekenhuizen per 100 inwoners in Frankrijk tegen slechts 000 ziekenhuizen per 3,62 inwoners in Duitsland (er zijn 2,86 in het VK, 1,80 in Italië en 1,86 in de VS).

Aangezien ook Frankrijk een zeer groot aantal ziekenhuisbedden heeft (ter herinnering, 6 bedden per 1 inwoners), is er dus sprake van versnippering: het gemiddelde aantal bedden in Frankrijk per ziekenhuis blijft lager dan in Duitsland. Deze versnippering vermindert de kwaliteit van de zorg omdat ze sterk verbonden is met de werklast van haar agenten: het expertiseniveau neemt sterk toe wanneer meerdere gevallen behandeld zijn door de medische teams van een instelling. Patiënten nemen dit ter harte door altijd te vragen om behandeld te worden door het meest gerenommeerde ziekenhuis.

Een deel van de middelen die aan het ziekenhuis worden besteed, verbetert de zorg dus niet. Bovendien is deze verneveling zeer kostbaar omdat de ziekenhuisactiviteit wordt gekenmerkt door drempeleffecten: ongeacht het zorgvolume van een ziekenhuis zijn er minimale middelen nodig op het gebied van uitrusting en personeel (vaste werkingskosten). De versnippering van middelen over te veel ziekenhuisstructuren leidt er dan toe dat dezelfde vaste kosten meerdere malen worden betaald, terwijl in sommige ziekenhuizen de inzet van dit materieel en personeel te laag blijft om een ​​goede kwaliteit van zorg te garanderen.

Ten slotte heeft deze proliferatie van ziekenhuizen geleid tot het aandeel van de uitgaven voor gezondheidszorgadministratie du gezondheidssysteem om sterker te zijn in Frankrijk: het was 8% in de jaren negentig en 1990% in de jaren 7 tegen 2000% gedurende deze 5,5 jaar in Duitsland.

Dit moet leiden tot de snelle omvorming van een deel van de lokale ziekenhuizen voor acute zorg tot lokale ziekenhuizen. Dit zal zorgen voor een betere economische rationaliteit in het beheer van de middelen die aan de ziekenhuizen worden toegekend (vermindering van de vaste kosten), zal beter voldoen aan de kwaliteitseis van de acute ziekenhuiszorg en tegelijkertijd een lokaal netwerk van eerstelijnszorg in stand houden .

Tot slot moet worden opgemerkt dat het zeer grote aantal ziekenhuizen op ons grondgebied de bevolking geen betere zorg garandeert bij een ongeval: het sterftecijfer binnen 30 dagen na een opname voor een hartinfarct is 7,05% in Frankrijk tegen 5,5% in Duitsland (6,6% in de Verenigde Staten en 7,25% in Italië). Gezondheid en dus het ziekenhuis zijn “publieke goederen”, geen instrumenten voor de lokale ontwikkeling van een gebied!

Onderzoeksmiddelen opnieuw toewijzen

De aflevering van Covid-19 maakte het grote publiek attent op de tekortkomingen van het Franse medische onderzoek. Duitsland, met BioNTech en de Universiteit van Mainz, het Verenigd Koninkrijk, met AstraZeneca en de Universiteit van Oxford, en de Verenigde Staten met Moderna en de fondsen die door Pfizer zijn toegezegd om BioNTech te ondersteunen, zijn de landen die een vaccin ontwikkelen.

Is het een verrassing? De kwaliteit van onderzoek en ontwikkeling (R & D) van landen wordt bijzonder op de proef gesteld als het gaat om het vinden van een oplossing voor een nieuw probleem: middelen moeten opnieuw worden toegewezen om deze nieuwe producten te "creëren", en deze middelen moeten worden geplaatst in handen die over de zeer sterke vaardigheden beschikken die nodig zijn om te produceren een goed van internationale standaard.

Het gebrek aan middelen voor Franse R&D is echter bekend. Het resulteert in een lager aantal octrooiaanvragen per jaar (ongeveer 110 octrooien per miljoen inwoners in Frankrijk tegen 350 in Duitsland). Maar als we het niveau van de middelen buiten beschouwing laten, wordt Frankrijk gekenmerkt door een lager aandeel van deze O&O-middelen die aan de medische en farmaceutische sector worden besteed: dit aandeel is drie keer zo groot in Duitsland (en twee keer zo groot als in de Verenigde Staten).

Ook hier is het niet noodzakelijkerwijs het "gebrek aan middelen" dat de slechte resultaten van Frankrijk verklaart, maar eerder het misbruik ervan. Zo analyseerde een in 2021 gepubliceerde studie van de Economic Analysis Council (CAE) in detail de Franse achterstand op het gebied van medisch onderzoek. Ten eerste zijn de middelen die worden toegekend aan O&O op het gebied van gezondheid laag en dalend: de overheidskredieten voor O&O op het gebied van gezondheid zijn dat wel daalde van 3,5 miljard dollar in 2011 naar 2,5 miljard in 2018 (d.w.z. -28,5%), terwijl ze in dezelfde periode met 11% stegen in Duitsland (+16% in het Verenigd Koninkrijk).

Ten tweede wordt financiering niet gebruikt voor onderzoek dat voldoet aan internationale wetenschappelijke standaarden. Meer specifiek, van de 19 klinische onderzoeken die in Frankrijk werden uitgevoerd, waren er slechts 287 gerandomiseerde onderzoeken (statistische hulpmiddelen die in de medische wetenschappen worden erkend als het beste middel om de gunstige en schadelijke effecten van een therapie te evalueren), d.w.z. 5910%, terwijl 30% in Duitsland plaatsvond. (75% in het VK). Er moet ook worden opgemerkt dat 68% van de Franse niet-gerandomiseerde onderzoeken werd gefinancierd door openbaar onderzoek (slechts 75% in Duitsland en 20% in het Verenigd Koninkrijk).

Als een groot deel van de middelen voor O&O op het gebied van de volksgezondheid wordt toegewezen aan experimenten die nooit internationale erkenning zullen krijgen omdat ze verouderde methoden gebruiken, dan zal de Franse O&O op het gebied van gezondheid nooit een leidende positie innemen. Het is dan ook niet verwonderlijk dat Frankrijk in dezelfde periode de vaccinatieprotocollen die in Duitsland, het Verenigd Koninkrijk of de Verenigde Staten worden aangetroffen, niet kon vinden.

Verminder gezondheidsverschillen

Het verbeteren van het gebruik van de vaardigheden van het zorgpersoneel, het rationaliseren van het beheer van onze ziekenhuizen door versnippering te voorkomen, en ten slotte het afstemmen van het Franse gezondheidsonderzoek op internationale normen zijn prioriteiten voor het verbeteren van ons gezondheidszorgsysteem.

De veranderingen die nodig zijn om dit te bereiken, mogen niet worden tegengehouden door de overtuiging dat deze hervormingen de gezondheidsongelijkheid zouden vergroten: met een ander systeem in Duitsland is de kans om gezond te zijn voor iemand van de rijkste 25% 1,07 keer groter dan voor een persoon bij de armste 25%, terwijl dit cijfer in Frankrijk 1,08 is, zoals we lieten zien in a zoeken recent.

Door onszelf te hervormen, kunnen we dus ook gezondheidsverschillen verminderen!

François Langot, hoogleraar economie, onderzoeker aan het macro-observatorium van CEPREMAP, Universiteit van Le Mans

Dit artikel is opnieuw gepubliceerd vanaf The Conversation onder Creative Commons-licentie. Lees deorigineel artikel.