Apenpokken: 'Deze circulatie van de ziekte is compleet nieuw'

Sinds begin mei zijn in verschillende Europese landen, maar ook in Noord-Amerika, Australië en Israël meer dan honderd vermoedelijke gevallen van apenpokken, een ziekte van oorsprong uit Afrika, vastgesteld. Wat is dit virus? Wie maakt zich zorgen? Moeten we ons zorgen maken over deze uitbraak? 3 jaar toegewijd aan het project Affripox, dat tot doel heeft apenpokken in het gebied van opkomst beter te begrijpen, inventariseert Camille Besombes, arts infectieziekten en doctoraalstudent in de eenheid van Arnaud Fontanet, projectcoördinator.

Het gesprek: wat is het apenpokkenvirus, of? apenpokken ?

Camille Besombes: Het apenpokkenvirus (apenpokken) behoort tot het geslacht Orthopoxvirus, waartoe het pokkenvirus behoort. Het is een groot DNA-virus dat een bijzondere eetlust heeft voor huidweefsel. In tegenstelling tot het pokkenvirus, dat alleen mensen infecteerde en dus kon worden uitgeroeid na massale vaccinatie van de wereldbevolking, apenpokken heeft een dierenreservoir. En in tegenstelling tot wat men zou denken, is dit reservoir niet de aap.

Inderdaad, als het apenpokken dankt zijn naam aan het feit dat het voor het eerst geïsoleerd werd in gevangenschap van primaten (in 1958 in Denemarken), maar het reservoir zou eigenlijk een knaagdier of een eekhoorn zijn. Het eerste menselijke geval van infectie met apenpokken, een 9 maanden oud kind, werd in 1970 ontdekt in de Democratische Republiek Congo, als onderdeel van de versterking van de pokkenbestrijdingscampagne.

Er zijn momenteel twee stammen van het virus bekend apenpokken. De zogenaamde 'West-Afrika'-soort, waarvan de dodelijkheid rond de 1% ligt, is wijdverbreid in Nigeria, Liberia, Sierra Leone en Ivoorkust. Het is deze stam die betrokken is bij de gevallen die momenteel in Europa worden ontdekt. De tweede soort, bekend als "uit het Congobekken", circuleert in de Democratische Republiek Congo (DRC), in de Republiek Congo, in de Centraal-Afrikaanse Republiek (CAR), in Gabon en ook in Kameroen (dit land ligt aan de grens van de verspreiding van de twee stammen, en recentelijk zijn daar gevallen uit Nigeria beschreven). Geassocieerd met meer ernstige klinische vormen, heeft de "Congo Basin" -stam een ​​letaliteit van 10%.

Er moet echter aan worden herinnerd dat deze cijfers betrekking hebben op landen waar de medische zorg voor patiënten helaas moeilijk is in de meest afgelegen regio's. Momenteel worden ongeveer tien patiënten in het ziekenhuis opgenomen, voor sommigen om ze beter te isoleren, maar in Europa is geen ernstige vorm vastgesteld.

TC: Wat zijn de symptomen van de ziekte?

CC: Na een relatief lange incubatietijd (van 6 tot 13 dagen, zelfs tot 21 dagen), begint de ziekte met twee dagen "prodromes", vroege symptomen van de ziekte: koorts die hoog kan zijn, hoofdpijn, een toename van de volume van de lymfeklieren (wat een differentieel teken is met pokken), spierpijn, vermoeidheid... Patiënten worden vanaf deze fase als besmettelijk beschouwd.

Huiduitslag treedt dan op, in het begin vaak op het gezicht. Ze verspreiden zich geleidelijk naar de rest van het lichaam. Deze aantasting van de huid is pijnlijk vanwege de ontsteking die rond de laesies wordt veroorzaakt, bovendien is er aanzienlijke jeuk. In het geval van de West-Afrikaanse stam kunnen deze laesies aanvankelijk zeldzaam en onopvallend zijn en daarom mogelijk onopgemerkt blijven. De ziekte duurt doorgaans 2 tot 4 weken en verdwijnt in de meeste gevallen spontaan.

De belangrijkste complicaties zijn het optreden van uitdroging als gevolg van waterverlies dat optreedt wanneer de laesies talrijk en uitgebreid zijn, bacteriële superinfectie van de laesies en septikemie, evenals oculaire/cornea-laesies die kunnen leiden tot verlies van gezichtsvermogen. Bovendien kan encefalitis (ontsteking van de hersenen, opmerking van de redactie) zijn beschreven.

Kinderen zijn vaker het slachtoffer van complicaties en hebben daardoor een hoger sterftecijfer dan volwassenen. Aangenomen wordt dat immuungecompromitteerde mensen (vooral hiv-positieve personen) ook een groter risico hebben op het ontwikkelen van ernstige vormen, maar gegevens ontbreken nog om dit met zekerheid te kunnen zeggen. Tijdens de uitbraak in Nigeria, 4 van de 7 mensen die stierven waren hiv-positief.

De behandeling van de ziekte is in wezen symptomatisch: desinfectie van laesies, toediening van antibiotische therapie in geval van superinfectie, rehydratatie, enz. Bepaalde antivirale moleculen worden momenteel geëvalueerd op hun werkzaamheid tegen apenpokken (de tecovimat met name), maar de resultaten zijn nog niet beschikbaar.

TC: Is dit de eerste keer dat dit virus zich buiten het Afrikaanse continent heeft verspreid? Hoeveel gevallen zijn er tot nu toe geïdentificeerd en waar?

CC: Nee, het is niet de eerste keer. Terwijl de Congobekken-stam Afrika nooit heeft verlaten, heeft de West-Afrikaanse stam in 2003 al zijn intrede gedaan in de Verenigde Staten, na de invoer van besmette dieren. Meer recentelijk zijn er in verschillende landen ook enkele geïmporteerde gevallen bij de mens gemeld.

In 2003 waren Amerikaanse patiënten besmet geraakt na contact met besmette prairiehonden, gekocht in dierenwinkels waar ze langs de schouders van Gambiaanse ratten hadden gewreven (Cricetomys Gambianus) geïmporteerd uit Ghana en met de apenpokken. Er waren 47 vermoedelijke gevallen bij de mens, als gevolg van overdracht van dier op mens (de zogenaamde "zoönotische" overdracht). Er heeft geen overdracht van mens op mens plaatsgevonden. Destijds waren de Amerikaanse autoriteiten bezorgd over het risico dat het virus zich zou nestelen in een inheems dierenreservoir, maar dit gebeurde niet.

In 2017 vond een grotere uitbraak plaats in Nigeria, een land dat al 40 jaar geen uitbraak van apenpokken heeft geregistreerd. Deze epidemie duurt vandaag voort, gevoed door sporadische en regelmatige zoönotische en mens-op-mens transmissies. Tot op heden zijn iets meer dan 500 vermoedelijke gevallen gemeld (waarvan 215 bevestigd). Geruststellend punt: in 5 jaar zijn er slechts 8 sterfgevallen betreurd.

Deze Nigeriaanse epidemie heeft de situatie echter veranderd. Waar het virus voorheen meer voorkwam in bosgebieden met weinig verbinding met de rest van het land en de wereld, bereikte het in 2017 de stedelijke gebieden van Nigeria, van waaruit het zich gemakkelijker buiten het continent kon verspreiden. Gevolg: in 2018 hebben zich meerdere gevallen voorgedaan in Singapore, Israël en Engeland, onder reizigers die terugkeren uit Nigeria.

In dat laatste land vond een inheemse overdracht plaats: een Britse verpleegster besmet raakte tijdens het schoonmaken van het bed van een patiënt. De uitbraak had zich niet verspreid, maar in 2021 kwamen er nog meer gevallen in het VK, opnieuw in verband met terugkerende reizigers uit Nigeria, evenals in de VS (twee gevallen gemeld).

TC: Hoe is de huidige context anders?

CC: De situatie est heel anders. Toegegeven, het eerste geval van de huidige uitbraak, die op 7 mei in het VK plaatsvond, was een reiziger die terugkeerde uit Nigeria. Maar sindsdien zijn er in het Verenigd Koninkrijk verschillende andere gevallen bevestigd zonder dat een verband met de zaak van 7 mei of daartussen kan worden vastgesteld. Er kon geen met besmetting verenigbare reis naar het buitenland worden aangetoond en er konden geen directe transmissieketens worden vastgesteld. Deze situatie suggereert dat er verschillende transmissieketens en autochtone circulatie van het virus zijn.

Sinds 18 mei zijn er ook gevallen ontdekt in Spanje (7 bevestigde gevallen, 16 verdachte gevallen), Portugal (5 bevestigde gevallen en 15 verdachte gevallen), Zweden (1 bevestigd), Italië (1 bevestigd, 2 verdacht), België (1 bevestigd, 2 verdacht), Canada (12 vermoedelijke gevallen in Montreal), Australië (1 bevestigd geval, 1 verdacht geval), Duitsland en België. Ook in de Verenigde Staten werd een geval bevestigd (deze persoon was onlangs naar Canada gereisd). In Frankrijk, een verdacht geval werd op 19 mei gemeld door het directoraat-generaal Volksgezondheid.

Tot dusver waren al deze infecties mild. Van de 80 bevestigde gevallen en de vijftig verdachte gevallen, worden momenteel ongeveer tien patiënten in het ziekenhuis opgenomen in Europa, maar meer vanuit een oogpunt van isolatie dan vanwege klinische ernst.

Deze autochtone circulatie van de ziekte is volledig nieuw. Nog een nieuwigheid: deze gevallen betreffen bijna uitsluitend jonge mannen, die voor de meerderheid van hen verklaren seksuele betrekkingen te hebben met andere mannen. Op 20 mei 2022 werd in Spanje een zaak in een vrouw aangekondigd.

TC: Hoe is dit nieuw? Wat zijn de gebruikelijke wijzen van besmetting?

CC: Apenpokkenepidemieën beginnen meestal met overdracht van dier op mens, hoewel de details onbekend zijn en dezelfde virusstam nooit is geïsoleerd uit een dier en een mens. Het kan direct contact zijn met een levend dier, tijdens de jacht of tijdens de consumptie van bushmeat.

Meer in het bijzonder hebben we in de context van het onderzoek dat we in de CAR uitvoeren, een seizoensgebonden toename van epidemieën waargenomen die wijzen op een verband met bepaalde seizoensgebonden activiteiten, zoals het verzamelen van eetbare rupsen in het bos, wat wijst op blootstelling aan de lokale fauna tijdens deze collecties.

Hoewel wetenschappers het reservoir van dit virus al sinds de jaren zeventig volgen, is het tot nu toe slechts vijf keer geïsoleerd van wilde dieren: in 1985 in de Democratische Republiek Congo in een eekhoorn, de gestreepte Funisciure (Funisciurus anerythrus, waarvan wordt vermoed dat het het reservoir is van apenpokken), dan in 1992 in een apenmangabey (Cercocebus atys) in Ivoorkust, en ten slotte, twee decennia later, in de Gambiaanse rat en een ander knaagdier (Stochomys longicaudatus), evenals in een andere Funisciure (Funisciurus bayoni). Op dit moment zijn de hoofdverdachten dan ook knaagdieren, waaronder eekhoorns.

Interessant is dat de apenpokken was geïsoleerd op uitwerpselen van chimpansees, in het Taï National Park in Ivoorkust, tijdens een epidemie bij primaten, wat wijst op de mogelijkheid van milieuverontreiniging.

Naast zoönotische overdracht, vindt overdracht van mens op mens plaats na direct en langdurig contact met patiënten, met hun lichaamsvloeistoffen of door het aanraken van besmette oppervlakken (kleding, beddengoed, oppervlakken, enz.), meestal in een open haard.

Overdracht door ademhalingsdruppels wordt ook genoemd, maar dit punt is moeilijk duidelijk vast te stellen. Besmettingen komen inderdaad meestal voor binnen families, waar de nabijheid dichtbij is en de contactmogelijkheden talrijk en gevarieerd zijn. In Afrika zijn ook nosocomiale transmissies gedocumenteerd.

Bij een gedetailleerde beschrijving van de gevallen van de epidemie in Nigeria in 2017, wekte het hoge percentage genitale betrokkenheid (68%) voor het eerst een vermoeden van een mogelijke overdracht door nauw contact tijdens geslachtsgemeenschap. Dit aandeel is ook erg hoog voor de gevallen in CAR waarvoor we deze gegevens hebben.

Intieme en nauwe contacten tijdens geslachtsgemeenschap zouden de vergemakkelijking van de overdracht van mens op mens van een virus dat gewoonlijk als niet erg overdraagbaar bekend staat, verklaren. Deze hypothese lijkt ondersteund door het feit dat – voorlopig – de ‘buiten Afrika’ gevallen van de afgelopen weken betreft voornamelijk jonge mannen die seks hebben met andere mannenof zichzelf als homoseksueel definiëren. Merk op dat deze overdracht ook kan plaatsvinden tijdens heteroseksuele geslachtsgemeenschap.

TC: Moeten we vrezen voor een sterke verspreiding van deze ziekte? Hoe het te beperken?

CC: Op dit moment weten we niet zeker wat er gaat gebeuren. Het probleem is dat deze nieuwe gevallen nog niet overeenkomen met een gedefinieerde overdrachtsketen. Zoals de dagelijkse evolutie laat zien en door een relatief lange incubatietijd, bestaat er een reëel risico dat er de komende dagen of weken nieuwe besmettingen zullen uitbreken in de reeds getroffen landen of in andere landen. Verschillende gevallen die zich hebben voorgedaan in Spanje en Italië verschijnen in verband met een feestelijke gebeurtenis op de Canarische Eilanden tussen 5 mei en 15 mei, na 80 mensen te hebben verzameld, en in staat zijn geweest om de rol van het propageren van een evenement te spelen. Evenzo lijkt in Spanje, het land met het hoogste aantal gevallen tot nu toe, een sauna in de hoofdstad een broeinest van besmetting zijn geweest.

Om de verspreiding van het virus te beperken, is het noodzakelijk om het bewustzijn te vergroten en de betrokken gemeenschappen en mensen te informeren, evenals de artsen, om alle gevallen snel te identificeren en hun contacten te traceren. Een moeilijkheid voor artsen is dat de laesies lijken op die van waterpokken, en dat genitale laesies kunnen worden verward met de symptomen van bepaalde soa's (syfilis, herpes, enz.). Een PCR-test en de isolatie van het virus kunnen de diagnose bevestigen, maar alleen bepaalde gespecialiseerde laboratoria zijn uitgerust om dit type analyse uit te voeren.

Een nogal geruststellend punt is dat epidemieën van apenpokken vrij snel spontaan uitsterven. De langste transmissieketen geïdentificeerd overspannen 7 generaties, met andere woorden 7 mensen passeren de ziekte achtereenvolgens voordat de overdracht stopt.

De redenen voor deze spontane uitsterving van de verspreiding zijn slecht begrepen. Een hypothese is dat deze epidemieën zich tot nu toe hebben voorgedaan in kleine dorpen, binnen gemeenschappen van beperkte omvang met bepaalde individuen die mogelijk al zijn geïmmuniseerd: het virus besmet alleen mensen die er nooit mee in contact zijn geweest. De epidemie van 2003 in de Verenigde Staten was ook snel gestopt, zonder secundaire besmetting van mens op mens.

Wordt vervolgd deze keer…

TC: Kan het pokkenvaccin tegen dit virus worden gebruikt?

CC: Van natuurlijke infectie met het variolavirus is bekend dat het kruisbescherming biedt tegen apenpokken. In de jaren tachtig werd aangetoond dat het pokkenvaccin ook kruisbescherming gaf, geschat op 1980%. Deze schattingen werden echter pas een paar jaar na massale vaccinatiecampagnes gemaakt om de pokken uit te roeien. Momenteel wordt aangenomen dat de effectiviteit draait eerder rond 65%.

Bovendien werd de pokkenvaccinatie in de jaren tachtig opgeschort, na de uitroeiing van de ziekte. Vandaag de dag wordt nog slechts bepaald gezondheidspersoneel gevaccineerd (om te kunnen reageren op een bioterroristisch risico – het virus blijft onder streng toezicht in bepaalde laboratoria bewaard). De eerste generatie Het pokkenvaccin wordt niet meer gebruikt vanwege significante bijwerkingen.

Voorlopig is het vaccin dat indien nodig het meest waarschijnlijk wordt ingezet een zogenaamde "3"^e generatie”, Imvamune (of Imvanex). Dit is'een verzwakt vaccin, in tegenstelling tot oudere vaccins, kan het echter worden gegeven aan immuungecompromitteerde mensen. Het is al gebruikt in Israël, Singapore en het Verenigd Koninkrijk onder gezondheidswerkers en contacten van geïmporteerde gevallen. De effectiviteit ervan is momenteel in evaluatiecursus in de DRC, onder gezondheidspersoneel.

4 vaccins^e generatie zijn ook in ontwikkeling. Dit zijn ‘subunit’-vaccins, die geen verzwakt virus meer bevatten, maar alleen fragmenten. Ook hun effectiviteit wordt geëvalueerd.

Het vaccin kan niet alleen vóór blootstelling worden gebruikt (toediening voordat het virus wordt aangetroffen), maar ook na blootstelling. In de Verenigde Staten is de aanbeveling om het bij voorkeur binnen 4 dagen na blootstelling en maximaal 14 dagen toe te dienen.

TC: Bestaat er een risico om andere apenpokkenvarianten te zien opduiken? Is het genoom van het virus dat momenteel in Europa circuleert strikt hetzelfde als dat van de West-Afrikaanse stam?

CC: Aangezien monkeypox een DNA-virus is, is het minder waarschijnlijk dat het muteert dan RNA-virussen zoals SARS-CoV-2.

Het is vrij eenvoudig om te bepalen of we te maken hebben met de West-Afrikaanse stam of die van het Congobekken: het enige dat nodig is, is de sequentie van korte specifieke sequenties van zijn DNA. Aan de andere kant, gezien de grote omvang van het genoom van dit virus, is het langer en vervelender om een ​​volledige sequentie te verkrijgen, wat nodig is om sequentieverschillen nauwkeuriger te detecteren en zo transmissieketens en verbindingen tussen gevallen tot stand te brengen. Maar de ervaring met SARS-CoV-2 heeft ons geleerd dat algemene mobilisatie de zaken enorm zou kunnen versnellen...

De eerste sequenties die werden uitgevoerd bij een Portugese patiënt en een Belgische patiënt benadrukken enerzijds de genetische nabijheid van dit virus met de geïsoleerde in Nigeria en in eerdere exporten van 2018, en gelijkenis van de twee genomen, wat wijst op overdracht door de gemeenschap in Europa. Andere sequencing is nodig om alle hardnekkige vragen te beantwoorden, en vooral om te zien of er een aanpassing van het genoom gaande is en dit naar een grotere overdraagbaarheid van het virus. Voorlopig zijn er geen elementen die in die richting gaan.

TC: Om apenpokken en zijn circulatiedynamiek beter te begrijpen. het Institut Pasteur en zijn partners in Frankrijk en de CAR opgericht in 2019 het Afripox-project. Waar bestaat het uit?

CC: Dit transdisciplinaire project is opgezet nadat Emmanuel Yandoko Nakoune, hoofd van het laboratorium voor arbovirussen, hemorragische koortsen, opkomende virussen en zoönosen in het Institut Pasteur de Bangui in CAR, een toename van het aantal pokkenepidemieën bij apen in het land meldde.

Meer in het algemeen is er in de afgelopen decennia een toename geweest van het aantal en de frequentie van apenpokkenepidemieën in Afrika, evenals een uitbreiding naar gebieden waar de ziekte niet endemisch was. Verbeterd toezicht en afnemende immuniteit (vaccinatie tegen pokken werd stopgezet in 1980) dragen waarschijnlijk bij aan deze toename, maar het lijkt ook een weerspiegeling te zijn van een toegenomen virale circulatie, in een regio van de wereld die te maken heeft met grote milieuproblemen.

Geconfronteerd met het grote aantal onbekenden rond de epidemiologie van apenpokken, was het idee van dit project om te vertrouwen op de nationale surveillance die al aanwezig was in de CAR om een ​​aanpak te ontwikkelen Eén gezondheid van apenpokken door zich te concentreren op de epidemiologische, ecologische, zoölogische, antropologische en virologische aspecten ervan.

In samenwerking met onderzoekers van het National Museum of Natural History proberen we bijvoorbeeld het dierlijke reservoir te identificeren. Met het team van SESSIM in Marseille onderzoeken we de ecologie van de ziekte om bijvoorbeeld te begrijpen wat de nogal bosgebaseerde verspreiding ervan verklaart, om de impact van ontbossing op epidemieën te identificeren, om te bepalen of er seizoensinvloeden zijn, enz.

De ontwikkeling van diagnostische PCR-tests die in het veld kunnen worden gebruikt, door het team van de Emergency Biological Intervention Unit (Cibu) van het Institut Pasteur in Parijs, is ook een van de doelen van Afripox (momenteel worden de verdachte monsters geanalyseerd in Bangui). Dit zou de bevestigingstijd verkorten en de snelle implementatie van passende maatregelen vergemakkelijken.

Ten slotte worden de epidemiologische en antropologische aspecten onderzocht door teams van het Institut Pasteur Paris (Emerging Disease Epidemiology Unit en Anthropology and Ecology of Disease Emergence Unit), in samenwerking met lokale onderzoekers, om nauwkeuriger te bepalen wat de risicofactoren zijn voor zoönotische of overdracht van mens op mens, en waarom apenpokken in opkomst is sinds de jaren 1980. Hoewel we de dynamiek van deze nieuwe mens-op-mens-epidemie en de relatief ongekende epidemie ervan begrijpen, begrijpen we de opkomst en verspreiding van apenpokken op zijn continent van oorsprong is net zo fundamenteel.

Toen Afripox 3 jaar geleden werd opgericht, hadden maar weinig mensen gedacht dat deze ziekte op een dag het Afrikaanse continent zou verlaten om zich over de planeet te verspreiden. De huidige epidemie onderstreept eens te meer hoe belangrijk het is om op lange termijn te investeren in wetenschappelijk onderzoek, om ons voor te bereiden op alle eventualiteiten...

Camille Besombes, doctor in de infectieziekten in de epidemiologie scriptie - eenheid Epidemiologie van opkomende ziekten, Pastor Instituut et Arnaud Fontanet, Doctor, directeur van de Emerging Diseases Epidemiology Unit van het Institut Pasteur in Parijs, hoogleraar volksgezondheid, Nationaal Conservatorium voor Kunsten en Ambachten (CNAM)

Dit artikel is opnieuw gepubliceerd vanaf The Conversation onder Creative Commons-licentie. Lees deorigineel artikel.